Analyser un accident, c'est rechercher à partir de FAITS vérifiés l'ensemble des causes (techniques, organisationnelles, humaines) qui l'ont rendu possible, puis décider des mesures qui empêchent sa répétition. Le programme de la capacité exige du futur gestionnaire de transport qu'il sache instituer des procédures en cas d'accident et éviter la répétition des accidents et des infractions routières graves (règl. CE 1071/2009, annexe I, H.4). En droit français, cette démarche découle de l'obligation de prévention de l'employeur : mesures fondées sur les 9 principes généraux de prévention (art. L4121-1 et L4121-2 C. trav.) et mise à jour du document unique quand une information nouvelle sur un risque apparaît (art. R4121-2).
ROUTEX (Rouen, 35 salariés, 22 porteurs) relève 3 accrochages en 6 mois. Tous ont eu lieu en marche arrière, sur le même quai d'un client, avant 7 h. Aucun blessé, mais 11 400 € de dégâts au total. La responsable d'exploitation réunit le conducteur concerné, son chef d'équipe et un membre du CSE. Elle recueille les faits : • le quai n'est pas éclairé ; • les porteurs n'ont pas de caméra de recul ; • les conducteurs manœuvrent seuls ; • le créneau de livraison imposé par le client oblige à partir à 4 h 30 ; • deux des trois conducteurs ont été embauchés il y a moins de 3 mois et n'ont jamais été formés à ce site. Arbre des causes : la cause directe est un recul sans visibilité. Les causes profondes sont l'absence d'équipement, le travail isolé dans le noir, la pression du créneau et un accueil sécurité incomplet. Plan d'actions, dans l'ordre de l'art. L4121-2 : • négociation avec le client pour l'éclairage du quai et un guide au sol ; • caméras de recul sur les 22 porteurs ; • fiche « accès site » remise à chaque nouvel embauché ; • rappel de la consigne « descendre et vérifier en cas de doute ». Le DUERP est mis à jour (information nouvelle sur un risque, art. R4121-2). Indicateur suivi : zéro accrochage sur ce site au trimestre suivant.
⚠️ Une analyse d'accident ne sert pas à désigner un coupable : un choix « identifier et sanctionner le responsable » est faux. On cherche les faits et les causes pour prévenir (méthode INRS). ⚠️ « Erreur humaine » ou « inattention » n'est jamais le terme de l'analyse : il faut remonter aux causes profondes (planning, équipement, formation, organisation). ⚠️ L'ordre des principes compte : la protection collective passe avant l'EPI, et les instructions arrivent en dernier (art. L4121-2, 8° et 9°). Répondre « distribuer des EPI » ou « afficher une consigne » quand le risque pouvait être supprimé est le distracteur classique. ⚠️ DUERP : au moins chaque année dès 11 salariés ET après toute information nouvelle sur un risque (art. R4121-2). Ce n'est ni « tous les 3 ou 5 ans », ni « seulement après un accident grave ». ⚠️ Ne pas confondre la procédure immédiate (protéger, alerter, secourir, constat : N0193, N0194) avec l'analyse a posteriori, qui vise la non-répétition. ⚠️ Un accrochage sans blessé ou un presqu'accident mérite aussi une analyse : c'est souvent le signal d'alerte avant l'accident grave.
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